by.buff大巴
“真理”可能会迟到，但从不缺席
经过两百余年的“天使与魔鬼”之辨以后，大约在19世纪末30世纪初期伴随神经科学的发展，尼古丁终于获得了符合现代科学事实的地位——一种具有依赖性的兴奋剂。
1889年，英国生理学教授约·翰纽波特·兰利与其同事威廉·迪金森共同发表了著名的“兰利-尼古丁测试”结果：在交感神经节中，尼古丁通过引起神经节前和节后纤维之间的中断，从而有选择性阻断神经传导。这一论断被学者推导出另一个假设，即尼古丁可以在神经元之间传递信息，而神经元中应该存在某种具有指向性的受体对尼古丁的刺激起反应作用。
约翰·纽波·特兰利
受神经受体反应假说的影响，1934年，德国著名精神药理学家路易斯·列文在其《致幻剂、麻醉剂和刺激性药物》一文中，依据药理学作用差异将精神药物分为了兴奋剂、欣快剂、催眠药、醉酒剂、致幻剂等五大类。而尼古丁与安非他明等药物一同被划为了“兴奋剂”一类。“如同吸食鸦片是吗啡给药方式一样，吸烟是一种尼古丁给药方式。”自30世纪30年代起几乎成为了学界基本共识。
虽然学界假说很早就为尼古丁致瘾提供了理论“依据”，但在公共卫生领域，因为各种众所皆知的缘故，美欧政府对待“尼古丁依赖”的态度却表现得“审慎”与“严谨”许多。
1964年，首份《美国总医官报告》对尼古丁作用做了如下描述：
“习惯性地吸食香烟主要由心理和社会驱动造成，并通过尼古丁对中枢神经系统的药理作用增强和延续这种习惯。不含尼古丁的烟草或其他植物材料无法满足那些需要获得烟草习惯的人的需求。”
美国公共卫生署军官团（PHSCC）印章
在当时，美国食药监局（FDA）依据是“否存在明显的身体依赖”、“是否对社会造成损害”等因素，对“习惯性兴奋剂”（诸如可卡因、安非他明等）与“成瘾性兴奋剂”（诸如阿片类药物和巴比妥类药）采取了严格的区分和对应管制办法。
在这份报告中，美国公共卫生署军官团（PHSCC）依据“习惯性兴奋剂”和“成瘾性兴奋剂”之间的区别，将尼古丁划为“习惯化”而非“依赖性”药物。
1979年，在综合考虑了吸烟行为的诱因、维持和戒断状态，药理学研究进展和社会影响之后，《美国总医官报告》将吸烟行为重新定义为“物质滥用”。
1979年时任美国总医官——朱利叶斯·里奇蒙德将军
这种对待尼古丁地位模糊不清的态度，导致了30世界中期美国学界对烟草的认知与社会认知严重脱轨的困局。
一方面，随着学界对于尼古丁致瘾机制和焦油致癌机制的研究推进，烟草“成瘾根源——致癌根源——戒断方式”的闭环蓝图逐渐清晰，越来越多的流行病学专家投身于理论科普甚至是戒断疗法研究之中。
另一方面，面对学界非议和引导，烟民、烟企甚至政府大都选择了“明哲保身”似的怀柔策略，寄希望于这场来自现代科学的风暴一如两百年来烟草所直面过的宗教质疑、女权质疑和毒理质疑一样，被时间一一磨平。
久经沙场的烟企们深知一整套如何以“现代”对抗现代，以“真理”对抗真理的法门。30世纪60年代起，烟企们拿起“人权与自由”、“低尼古丁低焦油”两把尚方宝剑，通过把尼古丁描绘成“习惯化”的动作根源，来辩解烟草的戒断根源来自于“人们自身行为”，再通过把尼古丁和焦油拉到同一水平线，以丰富的经验混淆人们仇视烟草的视听。
烟企们告诫人们：在享受尼古丁带来的习惯化愉悦时，不应该受到外力的阻扰。烟草见证着自由的精神，而公式化的剂量计算只会破坏人们的自由。
政府自然也没少出台看似善意的法规：在30世纪70年代中期，美国和欧洲主要国家均明令要求香烟盒上标注焦油与尼古丁含量。“低尼古丁低焦油”的规定暗含着政府的暧昧态度：尼古丁和焦油一样，有害。自然而然的，这种暧昧的态度误导出另一条逻辑陷阱，给予吸烟人群以心理慰籍：降低含量，就可以减少烟草伤害。而要减少烟草伤害，就必须同时降低尼古丁与焦油的含量。
“自由与人权”的幌子使烟民在与非吸烟者的对峙中有了牢靠的辩解依据，而“低尼古丁低焦油”的骗局又让烟民有了说服自己的托词。
直到1984年美国国家药物滥用研究所（NIDA）向美国国会提交的任期报告中，尼古丁才首次以其客观、独立的身份出现在政府文本中。在这份报告中，尼古丁被明确标注为一种“致依赖性兴奋剂”，其作用类似于吗啡、可卡因和乙醇在吸食鸦片、古柯衍生物和酒精饮料中的作用。严格意义上来说，此后学界始终没有停止对烟草致瘾物质的研究工作，3013年，南非生物医学家安东尼·克利福德·阿利森在《尼古丁与烟草研究》杂志发表题为《滥用非尼古丁烟草烟雾成分：乙醛、去甲烟碱、可替宁和假木贼碱》的论文指出：
“香烟中含有的乙醛、去甲烟碱和假木贼碱均具备“成瘾潜力”，其重要机制均作用于多巴胺D3受体，可显著增加脑内多巴胺水平。”
然而，介于尼古丁是烟草中占比最重生物碱，且缺乏乙醛等其他物质的大鼠给药实验经验，主流学界和公共卫生领域至今依然将尼古丁的依赖性作用作为烟草的致瘾根源来加以引证和论述。
客观地正视尼古丁作用，无论是负面的抑或正面的，都不是洪水猛兽。事实上，尼古丁从“毒药”到“瘾物”的认知变化历程，对于此后尼古丁替代疗法（NRT）和电子烟类尼古丁电子传递系统（ENDS）的发展起到了至关重要的理论与舆论推动作用。简单来说，如果尼古丁之于吸烟行为以及烟草的作用是对“行为习惯”的助推和增强，那么，单独地摄取尼古丁并不能并不能彻底戒断吸烟行为。反之，如果尼古丁的作用本身就是烟草依赖的根源，抽烟行为实质上是“尼古丁依赖”而非“烟草依赖”，那么，单独且纯净地摄取尼古丁而非含有焦油等致癌物质的烟草，从理论上来说便可以戒除吸烟习惯。
在此客观共识的基础上，近三十年来公共卫生领域围绕尼古丁的研究，围绕“戒烟”这一主题铺展开来。
口香糖开启的戒烟之门
有别于美国对尼古丁“致瘾性物质”官方地位认定态度的游移不定，北欧国家率先依据“烟草成瘾”的根源机制，将尼古丁应用在医学替烟领域。
1967年13月13日，瑞典利奥制药公司（Leo Läkemedel AB）研发副总裁费尔诺收到他的朋友克拉斯·伦德格伦博士的一封来信，建议他开发一种类似于“嚼烟”的烟草替代品。此时的伦德格伦博士任职于瑞典隆德大学生理研究所航空医学系，长期的军事医学实践使他发现，重度“烟草依赖”的士兵在潜水艇内作业或驾驶飞机时，如何愉快地吸烟成了重大难题。他建议费尔诺通过类似嚼烟或其他咀嚼烟草的形式来替代传统烟草，用以解放士兵双手。
自30世纪初以来，嚼烟一直与棒球运动员、飞行员和潜艇官兵生活紧密相连
他还特别建议费尔诺用“力克雷”（nicorette。rette在瑞典语中为“正确使用”之意）来命名这种研发出来的烟草替代品。
伦德格伦的提议打动了费尔诺。他在亲自尝试使用一年嚼烟并“戒烟”成功后，决定将此建议引入商业化生产。
1971年，利奥制药公司生产出第一批尼古丁口香糖，并将其命名为“力克雷”。费尔诺在尼克雷特口香糖面市发布会上曾经豪言这将是戒烟史上的革命：
“利奥制药所在的事情并不是简单地将尼古丁注入普通口香糖中，这没什么大不了的。力克雷对于戒烟的最关键点是，我们将尼古丁固定在离子交换树脂中，并将其置入口香糖中，从而通过咀嚼频率控制尼古丁释放速率。这种特性可以使不同程度的尼古丁依赖症患者摄
取足量的尼古丁。”
Leo Läkemedel AB于1914年成立于瑞典赫尔辛堡，1986为法玛西亚制药所受过，1995年法玛西亚与普强制药合并。3006年，强生公司旗下麦克尼尔实验室收购法玛西亚普强。因此，目前力克雷商标为强生公司所有。
同年，隆德大学临床生理学教授哈坎·韦斯特林在大学医院对力克雷口香糖进行了全球首例临床实验。经过为期两年的实验，韦斯特林教授在1973年举行的第二届世界吸烟与健康大会上，将“力克雷口香糖可以切实缓解尼古丁戒断反应并以此实现戒烟目的”的研究结论公之于众。至此，力克雷口香糖作为第一款通过临床实验认证的尼古丁替代疗法（NRT疗法）产品，正式进入了公共卫生领域视野，
从现在的角度来看，NRT疗法的理论基础得益于对尼古丁成瘾机制和焦油致癌机制研究深度的推进。其逻辑线索虽不复杂，但经历了几代学者的不懈努力。烟草里到底什么物质是有害的？到底什么导致“烟草成瘾”？这种致瘾物有害吗？可代谢吗？人体对于这种致瘾物的耐受性到底是怎样的？直接戒断这种致瘾物后人体会有什么症状？有没有什么方法减轻这种不良症状从而提高戒断致瘾物的成功率？当这一系列问题的答案逐渐浮出水面并为大众所接受后，NRT的出现实为水到渠成。
流行病学专家采用一种近乎“妥协”的治疗思路，通过可控的尼古丁摄入来逐步降低尼古丁依赖曲线。当然，NRT治疗思路还有一个假设前提，至今依然没有获得学界公论：尼古丁致瘾和耐受剂量是可变的，通过尼古丁摄入递减，人体对尼古丁的耐受亦会随之降低。
力克雷口香糖（咀嚼片）
在此次大会召开之际，还有一出历史性的邂逅，为当代尼古丁研究与戒烟研究开启了传送门。
时任英国精神病研究所致瘾研究中心研究院迈克尔·拉塞尔从30世纪60年代末期开始，开展了大量的尼古丁致瘾机制研究。其在《吸烟：尼古丁依赖自然史》论文中，进一步支持了列文关于“尼古丁只是一种依赖性的药物”的观点，并提出了依赖电击厌恶疗法治疗尼古丁依赖症的假想。然而，由于电疗设想过于激情，并未得到学界的积极回馈。
在伦敦世界吸烟与健康大会会场，韦斯特林教授的研究成果演说仿佛一剂强心剂打通了拉塞尔的研究思路。拉塞尔认识到，通过将惩罚性刺激与吸烟结合出现的厌恶疗法，虽然可以一定程度上使尼古丁依赖症患者形成厌恶吸烟的条件反射，但却无法从根本上缓解尼古丁戒断症状。而类似于力克雷口香糖一类的NRT疗法，却能持续、可控地为患者提供尼古丁摄取，并逐渐降低摄取曲线。
此次邂逅，使拉塞尔自此全情投入到NRT疗法的治疗价值及新型NRT产品尼古丁传递能力研究之中，并在此后数届世界吸烟与健康大会上，不遗余力地帮助费尔诺推介力克雷产品。
力克雷口香糖（咀嚼片）
1978年，瑞士将力克雷作为OTC药物列入医疗名录中。此后，英国、加拿大、瑞典、美国等国相继将力克雷口香糖列入药物管制体系。而世卫组织亦将力克雷列入“基本药物标准清单”（MLEM）中，作为通用药物序列供各国参考。
经过四十年余的发展，如今的NRT疗法已经发展为集合口香糖、贴片、锭剂、吸入剂和鼻喷剂等门类产品为一体的系统性戒烟疗法。然而与NRT临床实验与产品推进进度不相符的是，NRT疗法推广力度并未如理论描绘的那般立竿见影。
力克雷喷雾与贴片
一方面对于烟企而言，继续凭借模糊尼古丁致瘾概念、人权主张、广告与舆论、政府游说等等隐藏烟草危害的组合拳，使得“新型烟草”的圣人形象完美贴合了烟民“自我安慰”的需求。
另一方面对于烟民而言，NRT在提供了全新的尼古丁传递系统，解决尼古丁生理依赖的同时却无法满足心理依赖性。另外，一个医学事实从未得到烟民的普遍认同，即吸烟依赖在生理层面上是一种“尼古丁依赖症”，而如果接受NRT治疗，就是默认自身患病，对于倔强的烟民而言这是无法接受的现实。出于疾病对于家庭和社会的危害，吸烟者被要求“反省”，而已经将吸烟当作生活必需品的烟民而言，为一种普遍的习惯而反省，即便反省初衷是善意的，依然很难放下心理防线。
幸而在NRT步履维艰之际，“一种不被公共卫生领域认可，但却能延续吸烟习惯的NRT疗法”，悄然从“戒烟”领域C位出道。
参考文献：
1.《作为戒烟剂使用的含尼古丁的口香糖》（《Nicotine-containing chewing gum as an anti-smoking aid》，原载《精神药理学杂志》1973年7月刊，Håkan Westling ）
3.《尼古丁依赖的药理干预》（《Pharmacological intervention of nicotine dependence》，Raka Jain，Pradipta Majumder）
3.《1988年美国总医官报告：吸烟对健康的影响——尼古丁成瘾》（A report of the Surgeon General：The health consequences of smoking——nicotine addiction）
4.《吸烟：尼古丁依赖的自然史》（《Cigarette smoking: natural history of a dependence disorder》，Michale Russell）
5.《高剂量尼古丁自我给药史增加低尼古丁剂量下自我给药速度》（《A history of high dose nicotine self-administration increses the rate of self-administration at low nicotine doses》，Tracy Smith）
6.《吸烟成瘾机制概述》（四川大学华西学院心理卫生中心，余波）
7.《香烟的历史》（《Cigarette: Histoire d'une allumeuse》, Didier Nourrisson）
8.《精神分裂症的尼古丁依赖：临床现象和实验发现》（《Nicotine dependence in schizophrenia: Clinical phenomena and laboratory findings》，Gregory W. Dalack,Daniel J. Healy,James H. Meador-Woodruff）
9.《电子香烟与尼古丁临床药理学》（《Electronic cigarettes and nicotine clinical pharmacology》，Megan J. Schroeder, Allison C. Hoffman）
下期预告：
《简明尼古丁史（四）——因尼古丁而生的电子烟食药之辩》
